Resumo em Francês:

PROBLÉMATIQUE: Aux termes du Règlement sanitaire international (RSI), les pays doivent renforcer leurs capacités centrales de surveillance des maladies et leurs systèmes d'action. De nombreux pays mettent en place ou renforcent leurs programmes de formation à l'épidémiologie de terrain (FETP) pour répondre aux besoins en ressources humaines, mais sont confrontés à des difficultés en termes de durabilité et de qualité de la formation. L'Indonésie en particulier doit faire face à des difficultés qui Incluent le manque de ressources pour la formation sur le terrain et de coordination pour le système de santé récemment décentralisé. DÉMARCHE: Un plan de travail national pour le FETP a été mis au point à partir de l'évaluation du programme existant et des projections des besoins sur le plan humain. Un Secrétariat dépendant du Ministère de la santé, faisant le lien entre les universités et les partenaires nationaux et internationaux, a été établi pour superviser la révision et la mise en œuvre du FETP. CONTEXTE LOCAL: Le FETP est intégré au programme d'enseignement des universités indonésiennes et la formation sur le terrain est menée dans les bureaux de la santé provinciaux et districaux et coordonnée par les universités et le Secrétariat du FETP. MODIFICATIONS PERTINENTES: Le FETP a été inclus par décret gouvernemental dans la stratégie de développement de la main d'œuvre du Ministère de la santé. Les programmes de formation ont été améliorés et les stages sur le terrain renforcés pour fournir aux bénéficiaires un meilleur apprentissage. Dans le but de favoriser la durabilité du FETP, des liens ont été établis avec l'Association des épidémiologistes indonésiens, les gouvernements locaux et les donateurs pour se constituer à long terme des défenseurs et préserver les financements. Des cours, des concours et des forums de discussion ont été mis en place pour les superviseurs de terrain et les nouveaux étudiants. Ces changements ont permis de diversifier l'origine géographique des étudiants, de renforcer la participation intersectorielle et internationale et d'améliorer la qualité des résultats des étudiants. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Le principal enseignement tiré de cette expérience est que les liens avec les universités, les ministères et les agences internationales comme l'Organisation mondiale de la Santé sont essentiels pour mettre sur pied un programme de haute qualité et durable. Les facteurs les plus déterminants sont le développement de relations de confiance et la définition claire des responsabilités de chaque partie prenante.

Resumo em Espanhol:

PROBLEMA: De conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional, los países necesitan fortalecer la capacidad básica de sus sistemas de vigilancia y respuesta a las enfermedades. Muchos de ellos están creando programas de epidemiología práctica (PEP), o reforzando los existentes, a fin de cubrir sus necesidades de recursos humanos, pero tropiezan con problemas relacionados con la sostenibilidad y la calidad de la formación. Indonesia está respondiendo a esos desafíos, entre los que cabe citar unos recursos limitados para la capacitación sobre el terreno y la escasa coordinación existente en un sistema de salud recientemente descentralizado. ENFOQUE: Se elaboró un plan de trabajo nacional en epidemiología práctica basado en una evaluación de los programas existentes y de las necesidades previstas de recursos humanos, y se creó una Secretaría del Ministerio de Salud que vinculaba a universidades y asociados nacionales e internacionales para supervisar la revisión y aplicación del PEP. CONTEXTO LOCAL: El PEP está integrado en el plan de estudios de las universidades de Indonesia y la formación práctica se lleva a cabo en oficinas de salud distritales y provinciales, bajo la coordinación de las universidades y la Secretaría del PEP. CAMBIOS DESTACABLES: Mediante un decreto del Gobierno, el PEP pasó a formar parte de la estrategia de desarrollo del personal del Ministerio de Salud. Se han mejorado los planes de estudios y se han reforzado las prácticas sobre el terreno para ofrecer a los alumnos mejores oportunidades de aprendizaje. A fin de reforzar la sostenibilidad del PEP, se establecieron vínculos con la Asociación de Epidemiólogos de Indonesia, los gobiernos locales y los donantes con miras a formar a futuros defensores del PEP y mantener la financiación. Se organizaron cursillos, concursos y foros de discusión para los supervisores de campo y los ex alumnos. Estos cambios han ampliado la distribución geográfica de los estudiantes, la participación intersectorial e internacional y la calidad del desempeño de los alumnos. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: La principal lección es que los vínculos con universidades, ministerios y organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud son fundamentales para crear un programa sostenible de alta calidad. Los factores más importantes fueron el desarrollo de relaciones de confianza y una definición clara de las responsabilidades de cada uno de los interesados.

Resumo em Inglês:

PROBLEM: According to the International Health Regulations (IHR), countries need to strengthen core capacity for disease surveillance and response systems. Many countries are establishing or enhancing their field epidemiology training programmes (FETPs) to meet human resource needs but face challenges in sustainability and training quality. Indonesia is facing these challenges, which include limited resources for field training and limited coordination in a newly decentralized health system. APPROACH: A national FETP workplan was developed based on an evaluation of the existing programme and projected human resource needs. A Ministry of Health Secretariat linking universities, national and international partners was established to oversee revision and implementation of the FETP. LOCAL SETTING: The FETP is integrated into the curriculum of Indonesian universities and field training is conducted in district and provincial health offices under the coordination of the universities and the FETP Secretariat. RELEVANT CHANGES: The FETP was included in the Ministry of Health workforce development strategy through governmental decree. Curricula have been enhanced and field placements strengthened to provide trainees with better learning experiences. To improve sustainability of the FETP, links were established with the Indonesian Epidemiologists' Association, local governments and donors to cultivate future FETP champions and maintain funding. Courses, competitions and discussion forums were established for field supervisors and alumni. These changes have increased the geographic distribution of students, intersectoral and international participation and the quality of student performance. LESSONS LEARNT: The main lesson learnt is that linkages with universities, ministries and international agencies such as the World Health Organization are critical for building a sustainable high-quality programme. The most critical factors were development of trusting relationships and clear definitions of the responsibilities of each stakeholder.

Resumo em Francês:

PROBLÉMATIQUE: A l'échelle mondiale, les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës (IRA) sont les causes les plus courantes de mortalité de l'enfant. Des solutions sûres, efficaces et peu onéreuses sont disponibles pour prévenir et combattre ces maladies, mais elles n'atteignent pas les communautés qui en ont besoin. DÉMARCHE: Au Népal, des interventions ont été mises au point à partir de travaux de recherche pour former et engager des volontaires communautaires de santé en vue de mettre en œuvre un programme de lutte contre les maladies diarrhéiques et les IRA à l'échelle communautaire. Avec la mise en place de la Stratégie de prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME), ce programme a ensuite été converti en PCIME au niveau communautaire, mais a conservé ses principales activités. Nous avons examiné et analysé les décisions politiques, ainsi que le développement, la mise en œuvre et l'élargissement de ce programme. CONTEXTE LOCAL: De fortes contraintes financières et la difficulté du terrain limitent l'accès aux établissements de soins de santé dans de nombreuses parties du Népal. MODIFICATIONS PERTINENTES: Dans les districts bénéficiant des interventions, davantage de cas de diarrhée aiguë et d'IRA (et notamment de pneumonie) ont été notifiés. Dans ces mêmes districts, la proportion de cas de diarrhée avec déshydratation et celle de cas d'IRA avec pneumonie étaient significativement plus basses. Sur l'ensemble du pays, les taux de létalité dus à la diarrhée aiguë et la proportion de pneumonies sévères parmi les cas d'IRA présentaient une tendance significative à la baisse entre 2004 et 2007. Le Népal a réussi à former de nombreux volontaires communautaires de santé et progresse vers la réalisation de l'Objectif du Millénaire pour le développement concernant la mortalité des enfants. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: La charge de diarrhées aigues et d'IRA peut être réduite en formant et en engageant des volontaires communautaires pour mettre en œuvre des stratégies de prise en charge des cas et de prévention au niveau communautaire. La surveillance, la supervision et l'appui logistique sont essentiels. Des décisions politiques fondées sur des résultats de la recherche nationale ont contribué au succès du programme.

Resumo em Espanhol:

PROBLEMA: Las enfermedades diarreicas agudas y las infecciones respiratorias agudas (IRA) son las causas más comunes de mortalidad en la niñez en todo el mundo. Existen soluciones seguras, eficaces y de bajo costo para su prevención y control, pero esas soluciones no llegan a las comunidades necesitadas. ENFOQUE: Sobre la base de investigaciones previas, se diseñaron intervenciones destinadas a capacitar y hacer participar a voluntarios de salud comunitarios (VSC) para implementar un programa de control basado en la comunidad en Nepal. Con la llegada de la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), este programa evolucionó posteriormente hacia una AIEPI basada en la comunidad, pero mantuvo sus actividades principales. Hemos revisado y analizado aquí las decisiones de política y el desarrollo, ejecución y expansión del programa. CONTEXTO LOCAL: La grave falta de recursos y las dificultades del terreno limitan el acceso a los servicios de salud en muchas zonas de Nepal. CAMBIOS DESTACABLES: En los distritos con intervenciones se notificaron más casos de diarrea aguda e IRA (incluida neumonía). La proporción de casos de diarrea con deshidratación y la proporción de casos de IRA con neumonía fueron significativamente menores en los distritos con intervenciones. Las tasas de letalidad por diarrea aguda y la proporción de neumonía grave entre los casos de IRA en todo el país mostraron una tendencia importante a la baja entre 2004 y 2007. Nepal ha logrado formar satisfactoriamente a muchos VSC y está bien encaminado para alcanzar el Objetivo de Desarrollo del Milenio relativo a la mortalidad infantil. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: La carga de diarrea aguda y de IRA puede reducirse mediante la formación y participación activa de VSC en la aplicación de estrategias de tratamiento y prevención de casos basadas en la comunidad. El monitoreo, la supervisión y el apoyo logístico son fundamentales. Las decisiones de política basadas en la evidencia aportada por las investigaciones nacionales contribuyeron al éxito del programa.

Resumo em Inglês:

PROBLEM: Acute diarrhoeal diseases and acute respiratory infections (ARIs) are the most common causes of child mortality worldwide. Safe, effective and inexpensive solutions are available for prevention and control, but they do not reach needy communities. APPROACH: Interventions based on research were designed to train and engage community health volunteers (CHVs) to implement a community-based control programme in Nepal. With the advent of the Integrated Management of Childhood Illnesses (IMCI) strategy, this programme subsequently emerged as a community-based IMCI but retained its mainstream activities. We reviewed and analysed policy decisions and programme development, implementation and expansion. LOCAL SETTING: Severe resource constraints and difficult terrain limit access to health-care facilities in many parts of Nepal. RELEVANT CHANGES: In districts with interventions, more cases of acute diarrhoea and of ARIs (including pneumonia) were reported. The proportion of diarrhoea cases with dehydration and the proportion of ARI cases with pneumonia were significantly lower in districts with interventions. Case fatality rates due to acute diarrhoea and the proportion of severe pneumonia among ARI cases across the country showed a significant trend towards a decrease from 2004 to 2007. Nepal has succeeded in training many CHVs and is on course to meet the Millennium Development Goal for child mortality. LESSONS LEARNT: The burden of acute diarrhoea and ARIs can be reduced by training and engaging CHVs to implement community-based case management and prevention strategies. Monitoring, supervision and logistical support are essential. Policy decisions based on evidence from national research contributed to the success of the programme.

Resumo em Francês:

PROBLÉMATIQUE: Les programmes de traitement antirétroviral (TARV) ont donné des résultats satisfaisants dans plusieurs pays. Néanmoins, il n'est pas certain qu'un tel programme réussisse dans le cadre du programme national d'un pays aux ressources limitées comme l'Inde. Les résultats et les problèmes spécifiques rencontrés dans ce type de contexte n'ont pas encore été suffisamment étudiés. DÉMARCHE: Nous avons évalué l'efficacité et le fonctionnement du Programme TARV national indien dans le cadre d'un centre de soins tertiaires du Nord de l'Inde. Tous les patients auparavant naïfs de traitement ARV et ayant débuté ce traitement entre mai 2005 et octobre 2006 ont été inclus dans l'étude et ont été suivis jusqu'au 31 avril 2008. Des évaluations cliniques et analytiques périodiques ont été effectuées conformément aux directives nationales. Les évolutions de la numération des lymphocytes CD4+, du poids corporel et de l'indice de masse corporelle ont été évaluées dans le cadre du suivi et les difficultés opérationnelles ont été analysées. CONTEXTE LOCAL: L'étude s'est déroulée dans un centre de soins tertiaires du Nord de l'Inde, sur une population mixte de patients, dont la plupart présentaient un faible statut socioéconomique. Ce centre était raisonnablement bien doté en ressources, mais devait faire face à des contraintes dans la délivrance des soins, telles que le manque de personnel approprié et la forte affluence des patients. MODIFICATIONS PERTINENTES: La réponse au TARV dans la cohorte étudiée était comparable à celles rapportés dans d'autres pays. Néanmoins, le programme présentait un taux d'attrition élevé, pouvant être dû à des facteurs liés aux patients et aux contraintes de fonctionnement du centre. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Un taux élevé d'attrition peut nuire à l'efficacité globale et au fonctionnement du programme TARV. Remédier aux problèmes à l'origine de cette attrition pourrait améliorer les résultats thérapeutiques pour les patients en Inde et dans d'autres pays à ressources limitées.

Resumo em Espanhol:

PROBLEMA: Los programas de tratamiento antirretroviral (TAR) han cosechado buenos resultados en varios países. Sin embargo, no está claro si se desarrollarían también de forma satisfactoria como componente de un programa nacional en un entorno con recursos limitados como la India. Los resultados y los problemas específicos observados en esas circunstancias no han sido estudiados adecuadamente. ENFOQUE: Se evaluó la eficacia y el funcionamiento del programa nacional de TAR de la India en un centro de atención terciaria del norte del país. Se incluyó en el estudio a todos los pacientes sin tratamiento antirretrovírico previo que empezaron a tomar antirretrovirales entre mayo de 2005 y octubre de 2006, los cuales fueron sometidos a seguimiento hasta el 31 de abril de 2008. De forma periódica se llevaron a cabo evaluaciones clínicas y de laboratorio de conformidad con las directrices nacionales. En cada sesión de seguimiento se analizaron la variación del recuento de linfocitos CD4+, el peso corporal y el índice de masa corporal, así como los problemas operacionales surgidos. CONTEXTO LOCAL: Se trabajó en un centro de atención terciaria del norte de la India con una población diversa de pacientes, la mayoría de nivel socioeconómico bajo. El centro cuenta con unos recursos razonables, pero ve tensionada su capacidad asistencial debido a la falta de recursos humanos apropiados y al alto volumen de pacientes. CAMBIOS DESTACABLES: La respuesta a la TAR en la cohorte estudiada fue comparable a la descrita en otros países. Sin embargo, el programa presentó una tasa de deserción elevada, posiblemente debido a factores relacionados con el paciente y a limitaciones operacionales. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: Una alta tasa de deserción puede menoscabar la eficacia y el funcionamiento globales de los programas de ART. Encarando los problemas causantes de esas deserciones se podría conseguir que los pacientes evolucionaran mejor en la India y en otros países con recursos limitados.

Resumo em Inglês:

PROBLEM: Antiretroviral therapy (ART) programmes have been successful in several countries. However, whether they would succeed as part of a national programme in a resource-constrained setting such as India is not clear. The outcomes and specific problems encountered in such a setting have not been adequately studied. APPROACH: We assessed the efficacy and functioning of India's national ART programme in a tertiary care centre in northern India. All ART-naive patients started on ART between May 2005 and October 2006 were included in the study and were followed until 31 April 2008. Periodic clinical and laboratory evaluations were carried out in accordance with national guidelines. Changes in CD4+ lymphocyte count, body weight and body mass index were assessed at follow-up, and the operational problems analysed. LOCAL SETTING: The setting was a tertiary care centre in northern India with a mixed population of patients, mostly of low socioeconomic status. The centre is reasonably well resourced but faces constraints in health-care delivery, such as lack of adequate human resources and a high patient load. RELEVANT CHANGES: The response to ART in the cohort studied was comparable to that reported from other countries. However, the programme had a high attrition rate, possibly due to patient-related factors and operational constraints. LESSONS LEARNT: A high rate of attrition can affect the overall efficacy and functioning of an ART programme. Addressing the issues causing attrition might improve patient outcomes in India and in other resource-constrained countries.

Resumo em Francês:

PROBLÉMATIQUE: Les femmes afghanes sont parmi les plus exposées du monde au risque de décès maternel. Des années de conflit ont dévasté l'infrastructure sanitaire du pays. Au départ du projet, la fécondité totale était l'une des plus élevées au monde, l'utilisation de moyens contraceptifs était très limitée et il n'existait pas de modèle afghan de succès de la planification familiale. DÉMARCHE: Nous avons collaboré étroitement avec les communautés, en fournissant des informations sur l'innocuité des contraceptifs et l'absence de danger de leurs effets secondaires et en améliorant l'accès aux contraceptifs injectables, aux pilules contraceptives et aux préservatifs. Des interactions régulières avec les dirigeants communautaires, avec les mollahs (chefs religieux), les cliniciens, les agents de santé communautaires et les couples ont permis de mettre en place des innovations culturellement acceptables. Une vision positive de l'espacement des naissances a été générée grâce aux messages suivants : l'usage de moyens contraceptifs est 300 fois plus sûr que la grossesse en Afghanistan et le Coran (livre sain de l'Islam) préconise deux années d'allaitement. Les agents de santé communautaires ont mis en route pour la première fois l'utilisation de contraceptifs injectables. CONTEXTE LOCAL: L'organisation à but non lucratif Management Sciences for Health (MSH), des organisations non gouvernementales afghanes et le Ministère de la santé publique ont lancé un projet d'accélération de l'usage des moyens contraceptifs dans trois régions rurales, abritant des populations d'origines ethniques différentes. MODIFICATIONS PERTINENTES: Le taux de prévalence de la contraception a augmenté de 24 à 27 points de pourcentages en 8 mois dans les régions bénéficiant du projet. Après avoir pris conscience de l'innocuité des moyens contraceptifs modernes, de leur efficacité et de l'absence de dangerosité de leurs effets secondaires, les hommes ont soutenu l'utilisation de ces moyens. Ce sont les contraceptifs injectables qui ont le plus contribué à l'accroissement de l'utilisation des moyens contraceptifs. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Les agents de santé communautaires peuvent rapidement faire progresser l'utilisation des moyens contraceptifs dans les zones rurales si on leur donne des responsabilités et des orientations. Les innovations appliquées dans le cadre du projet ont été adoptées comme meilleures pratiques pour un élargissement à l'échelle nationale.

Resumo em Espanhol:

PROBLEMA: Las mujeres afganas sufren uno de los mayores riesgos de defunción materna de todo el mundo a lo largo de su vida. Los años de conflicto vividos por el país han devastado su infraestructura sanitaria. La fecundidad total era una de las mayores del mundo, se usaban poco los anticonceptivos, y no había modelos afganos para una planificación familiar eficaz. ENFOQUE: Trabajamos en estrecha colaboración con las comunidades, suministrando información sobre la seguridad y la inocuidad de los efectos secundarios de los anticonceptivos y mejorando el acceso a anticonceptivos inyectables, píldoras y preservativos. La interacción regular con líderes comunitarios, mullahs (líderes religiosos), médicos, agentes de salud comunitarios y parejas propiciaron innovaciones culturalmente aceptables. Se creó una percepción positiva del espaciamiento de los nacimientos difundiendo el mensaje de que el uso de anticonceptivos es una opción 300 veces más segura que el embarazo en el Afganistán, y de que el Corán (el libro sagrado del Islam) propugna un periodo de dos años de lactancia materna. Los agentes de salud comunitarios empezaron a usar los anticonceptivos inyectables por vez primera. CONTEXTO LOCAL: La organización sin fines de lucro Management Sciences for Health, organizaciones no gubernamentales afganas y el Ministerio de Salud Pública pusieron en marcha el proyecto Acelerar el Uso de Anticonceptivos en tres zonas rurales con distintas poblaciones étnicas. CAMBIOS DESTACABLES: La prevalencia de uso de anticonceptivos aumentó en 24-27 puntos porcentuales en 8 meses en las zonas abarcadas por el proyecto. Los hombres respaldaron los anticonceptivos modernos una vez que comprendieron su seguridad, eficacia y carencia de efectos secundarios nocivos. El incremento del uso de anticonceptivos se debió sobre todo a los productos inyectables de este tipo. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: Los agentes de salud comunitarios pueden extender rápidamente el uso de anticonceptivos en las zonas rurales si se les da la responsabilidad y la orientación oportunas. Las innovaciones introducidas en el marco del proyecto fueron adoptadas como prácticas óptimas para su expansión a nivel nacional.

Resumo em Inglês:

PROBLEM: Afghan women have one of the world's highest lifetime risks of maternal death. Years of conflict have devastated the country's health infrastructure. Total fertility was one of the world's highest, contraceptive use was low and there were no Afghan models of success for family planning. APPROACH: We worked closely with communities, providing information about the safety and non-harmful side-effects of contraceptives and improving access to injectable contraceptives, pills and condoms. Regular interaction with community leaders, mullahs (religious leaders), clinicians, community health workers and couples led to culturally acceptable innovations. A positive view of birth spacing was created by the messages that contraceptive use is 300 times safer than pregnancy in Afghanistan and that the Quran (the holy book of Islam) promotes two years of breastfeeding. Community health workers initiated the use of injectable contraceptives for the first time. LOCAL SETTING: The non-for-profit organization, Management Sciences for Health, Afghan nongovernmental organizations and the Ministry of Public Health implemented the Accelerating Contraceptive Use project in three rural areas with different ethnic populations. RELEVANT CHANGES: The contraceptive prevalence rate increased by 24-27% in 8 months in the project areas. Men supported modern contraceptives once they understood contraceptive safety, effectiveness and non-harmful side-effects. Injectable contraceptives contributed most to increases in contraceptive use. LESSONS LEARNT: Community health workers can rapidly increase contraceptive use in rural areas when given responsibility and guidance. Project innovations were adopted as best practices for national scale-up.